三焦辨证——上焦宣痹汤

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01 上焦膲膜的范围 

①“上焦者，为三焦腔腹之上停”；“出于胃上口，并咽以上、贯膈而布胸中”。上焦膲膜起于咽后壁，上部的边界是到咽之上，下部的边界是到膈肌。

②咽的问题偏表，病邪比较轻微。慢性咽炎卡痰的位置是咽后壁，虽然病位偏上偏表，但是咽后壁属膲膜实体，咽炎是里证，不是腠理表证。鼻炎是表证。

③咽炎很容易下陷，正气一虚，邪气久咳循膲膜内陷下陷，严重的陷到膲膜包裹心肺的位置，迫心引发心肌炎，迫肺引发阻塞性肺气肿。

知识点：咽喉

咽主地气，喉主天气。

咽梗感是有异物感，有水饮膲膜有紧绷感，喝水会打嗝。

喉阻的典型的症状是呼吸不畅，表现为张嘴呼吸。有痰阻喉，小朋友表现为腺样体肥大，成年人表现为呼噜，偏表表现为过敏性鼻炎。

喉阻发展阻塞呼吸，人会喜欢揪胸口的肌肤，喜唱歌，胸喜透气，再发展就为喜叹气。

02 上焦湿痹 

膲膜中在气的推动下运行水火，如果有湿邪郁在上焦，势必影响上焦地带的宣透舒达，致使水、火、气道通行受阻，水停生痰，火郁生热，气滞留湿，进而引发胸咽局部郁滞性的病证。表现为：

①伤湿卫郁营热则咽梗而痛，汗多而不均；

②风痰夹湿则久咳留恋；

③湿热郁扰心或心包，则胸闷心悸；

④湿阻清阳，肺气不宣则头昏不爽；

⑤湿痹于上焦，上焦膲膜包括者心、肺，心和肺容易受牵连。

03 上焦宣痹汤 

【组成】郁金、枇杷叶、射干、白通草、香豆豉。

【主治】“太阴湿温，气分痹郁而哕者，宣痹汤主之” 。病位在咽后壁的膲膜。

【方义】上焦宣痹汤药味平淡，贵以轻灵取胜。

郁金芳香气窜，舒气透湿，专开上焦郁滞；

枇杷叶清凉甘淡，清热而不碍湿，肃降肺气以助调通水道；

射干性寒味苦，散水消湿，化痰利咽；

通草淡渗通经，导湿下行；

豆豉清香，助解郁开胃运湿。

五味相佐，宣透上焦湿痹、清解上焦郁热。

另外，郁金为血中之气药，兼入营血，与清肺利气的枇杷叶配伍，一气一血，心与肺兼顾，行血中湿滞。郁金、枇杷叶是通治上焦湿热的药对。

【加减】

①热偏重：症现咽干，咽痛，咳少量黄浓痰，口干欲饮，小便色黄；咽红或肿，舌质略红，脉数。可加银花，连召、马勃、橄榄、山豆根等。（上焦宣痹汤合银翘马勃散）。

②痰偏重：咽中似有物阻的感觉非常明显，咳浓痰、其色或白或灰，或舌苔厚腻。可加浙贝、桔皮、茯苓、半夏、桔梗、甘草等（二陈汤合桔梗甘草汤）。（上焦宣痹汤合二陈汤、桔梗甘草汤）。

③湿邪郁闭为主：症现咽中似有物阻而昼夜无轻时，胸闷，善太息，口粘不干，咳声重浊，或晨起咯灰黑色痰，恶心干呕，舌苔厚、白腻或灰滑，咽暗红。可加藿香梗，叩仁、厚朴、茯苓、滑石等。（上焦宣痹汤合三仁汤）。

咳到要呕加紫苏叶、生姜，化湿可以合三仁汤。

④气郁为主：喉中似有物阻的感觉乍有轻重时，胸胁胀痛，善太息，或干呕，或哕，脉弦，咽红不明显。可加合欢皮、代代花、厚朴、括蒌壳、桔核、陈皮等。（上焦宣痹汤合三香汤）。

经期加重可以合小柴胡汤。

⑤兼阴津受伤：症现喉千夜甚，声音易嘶哑，脉细、或寸脉沉，舌红或干。可加芦根知母、花粉、天冬、麦冬、玄参等。（上焦宣痹汤合玄麦甘桔汤、增液汤）。

04 咽干辨证 

①半夜咽干到醒，喝水润不到咽干的地方，喝水多了不舒服，脉细或数。病因为肾阴不足。

用玄麦甘桔汤治疗少阴之表咽喉，玄参入少阴滋阴，金水相生。或者六味地黄丸也可以治疗。

②秋燥咽干，风燥侵袭，咽干漫肿或红肿，咽部变暗有瘀络，咽干有点痛，想喝点水润一下能缓解一点。

营分有热用银翘马勃散治疗。

③少阴寒化证，营分有寒咽干咽痛，痛比较明显。

用半夏散及汤治疗（半夏、桂枝、炙甘草）。

④咽喉梗阻感，咽中有异物感，《金匮要略》“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”。

05 上焦湿痹汤证的辨证 

上焦宣痹汤证：自觉咽梗或喉阻，热象不重，局部有微痛，讲话多了感觉累，咽干不欲多饮，喉咙痛或者漫肿暗红。

辨证要点：有胸咽自觉痹阻与轻度郁热的现象，具体如：

①自觉咽梗或喉阻，局部或有微痛，或有漫肿暗红，或咽干不欲多饮；

②自觉胸闷不舒，或有微咳不爽，或胸微痛，或喜深透气或叹气；

③常喜咳咯清嗓，有痰感，但咳咯不爽，痰白而粘稠不易出；

④舌象、脉象不一定有突出改变，比较常见的是：舌质稍暗红，舌苔薄白腻；或脉两寸独沉，或一寸沉而另一寸浮。

知识点：《内经》云，寸之上是候咽。肺脉往鱼际方向还摸得到，并且脉跳得更强烈，考虑咽的问题。

疑问：半夏厚朴汤与上焦宣痹汤如何鉴别？

上焦宣痹汤的病因是痰湿夹热郁滞。上焦宣痹汤除了以上的症状表现及舌脉象之外还表现在，上焦宣痹汤病程长，一般急症没有治好，迁延不愈容易进入上焦宣痹汤证。

可发现咽部粘膜充血肥厚，咽后壁或咽侧束有呈颗粒状或片状隆起的淋巴滤泡。

半夏厚朴汤为治疗痰气互结之梅核气的代表方。以咽中如有物阻，苔白腻，脉弦滑为辨证要点。

半夏、厚朴都为热药，推测半夏厚朴汤证的病因属寒。

半夏厚朴汤证的梅核气，心情好，气郁解就会消失，没有咽后壁滤泡。

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